胆道狭窄的分类及危险因素
肝移植术后胆道狭窄又被分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄两大类。
1.吻合口狭窄的发生率约为4.58-20%，其危险因素可能包括：吻合口过紧、胆道重建手术技术、吻合口纤维性愈合、T管相关并发症、细菌/病毒感染及既往胆瘘病史等；
2.非吻合口狭窄的发生率约为10-23.5%，其危险因素可能包括：供肝质量、胆道的微血管损伤、肝动脉栓塞、供受体ABO血型不符、缺血再灌注损伤、急/慢性排斥反应、供者年龄、慢性排斥反应等。
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胆道狭窄的临床表现
胆道狭窄导致的临床表现多以梗阻性黄疸的表现为主：早期多表现小便发黄、皮肤瘙痒，甚至大便颜色变浅等临床症状。
查体见皮肤、巩膜可有黄染，皮肤有抓痕等体征，后期黄疸加重，可因胆泥形成而继发严重感染；血清学指标则以总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）及总胆汁酸（TBA）升高为主。
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胆道狭窄的影像学检查
1.常规的影像学检查
1）腹部超声：肝移植术后最常用的检查手段，可通过显示扩张的胆管来间接发现胆管狭窄的部位、有无异物及程度，具有无创、经济及便捷等优点，但也受检查医师水平限制而可能出现漏诊；
2）腹部螺旋CT薄层增强扫描：可清晰显示肝内外胆管扩张、结石、狭窄的部位，是术后及治疗后复查时优良的无创性检查方法；
3）磁共振胆管成像（MRCP）：作为一种非侵入性胆管成像技术对胆道并发症的诊断有着良好的敏感性及特异性，MRCP无需对比剂、无创伤、无并发症，可清楚显示胆道狭窄及扩张的影像（无论采用何种吻合方法，还是有无T管或是否对比剂过敏者均可进行），因此，对于肝移植术后可疑出现胆道狭窄的病人，一般都需优先进行MRCP以评估胆道情况，然后再根据结果选择下一步侵入性检查或治疗方法。
2.侵入性胆管造影检查
1）经T管胆道造影（T管造影）：如患者仍保留有T管，则首选经T管胆道造影，可清晰显示胆道狭窄部位及范围，同时可行吻合口球囊扩张术和/或胆道支撑管置换术等治疗；
2）内镜下逆行胆胰管造影/引流术（ERCP）：将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示肝内外胆管及胰管的技术；ERCP不仅能显示胆道狭窄的类型、部位、范围，还可同时进行十二指肠乳头切开术、取石、吻合口球囊扩张术和/或胆道支撑管留置术等治疗，从而有效缓解胆管狭窄及梗阻；具有微创，手术时间短，并发症较外科手术少及住院时间缩短等优点，但也存在胰腺炎、反流性胆管炎、胆道出血及消化道穿孔等并发症；
3）经皮肝穿刺胆管造影/引流术（PTCD）：在X线或超声引导下，将穿刺针穿刺入肝内胆管，再注入造影剂以显示肝内/外胆管，能有效显示胆道吻合口处解剖状态从而了解胆总管狭窄的情况，同时还可立即吻合口球囊扩张术和/或胆道支撑管留置术等治疗，而无需切开十二指肠乳头而避免胰腺炎及反流性胆管炎等风险，但也存在肝穿出血、血/气胸等并发症，主要用于肝内/外胆道扩张明显的梗阻性黄疸病人；对于因弥漫性缺血而导致的胆道非吻合口狭窄（常表现为肝段或者全肝胆管的狭窄、扩张、坏死，胆道树呈现枯树枝样改变），PTCD常常不能做出明确的诊断而效果欠佳。
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胆道狭窄的治疗方案
（一）肝移植术后胆管吻合口狭窄
1.首选通过内镜下逆行胆胰管造影/引流术（ERCP）进行吻合口球囊扩张和/或放置胆道内支撑管等治疗方式，其成功率可达50-91％。近年来，留置全方位自膨性金属支架管（fully-covered，self-expandablemetalstents，fcSEMS）治疗胆管吻合口狭窄也取得了较为满意的疗效，值得推广；
2.如ERCP治疗失败时，则采用经皮肝穿刺胆管造影/引流术（PTCD）技术进行经皮球囊扩张和/或胆管引流等治疗方法，球囊扩张术具有较高的技术成功率以及较低的并发症发病率，长期治疗效果较好，但对于肝移植术后因弥漫性缺血而导致的非吻合口狭窄性胆道并发症，PTCD治疗效果有限；
3.如反复多次的ERCP或PTCD仍无法维持移植物功能或患者仍存在严重瘙痒影响生活质量时，移植受者往往需要被纳入到再次肝脏移植手术等待名单中。
（二）肝移植术后胆管非吻合口狭窄
关键是在于预防，移植管理团队需要在从引起非吻合口狭窄的危险因素上进行积极的预防，如提高供体质量、缩短保存时间、避免肝动脉血栓形成及修整供肝时注意保护供肝胆道血供等。
一旦发生胆管非吻合口狭窄，通常先予以PTCD或ERCP联合药物保守治疗，但疗效一般，往往可导致移植物慢性失功，严重影响移植受者预后。
如果受者已经出现了弥漫性胆道狭窄，那么，过多的介入治疗只能起到引流胆汁的作用，而无法改善疾病的进展，且有增加胆道感染的风险，因此，尽管经积极处理可延长移植物的存活时间，但总体效果较差，再次肝移植往往是唯一的有效手段。
转自：肝胆外科
来源：和饶医生聊聊肝移植
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