引言
《锵锵消化行》是由丁香园出品的消化领域系列型访谈节目，全系列内容均围绕GERD领域热点话题展开讨论。每期将邀请4位消化领域的专家面对面交流，话题尖锐、形式轻松、内容有趣、干货满满。
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反流性食管炎（RE）是消化内科的一个常见病，它的发病原因复杂，涉及到很多方面，在临床的诊断和治疗过程当中也存在很多难点，尤其是它的治疗以及长期的控制，都会使临床医生遇到很多的困扰。第三期我们邀医院消化科夏志伟教授担任《锵锵消化行》栏目的主持人，与首都医科医院消化科李鹏教授，医院消化科蓝宇教授，首都医院消化科张川教授，一起来深入探讨关于RE黏膜愈合与症状控制方面的一些难点和热点内容。
一
RE的发生原因与治疗现状
发生原因：
RE的发生主要包括以下三个方面，第一是下食管括约肌的功能障碍造成胃的内容物或者十二指肠的内容物反流到胃，进一步又从胃反流到食管。这些内容物会刺激食管的黏膜，产生黏膜的损伤，或者是反流的症状。第二是食管体部的蠕动或者运动功能的障碍，会导致这些内容物过长时间的停留在食道里，不能清除回到胃内，从而造成黏膜的损伤。第三是胃的运动功能障碍，胃排空延迟，或者是胃内压力过高，容易引起胃的内容物反流到食管。
RE的黏膜治疗：
文献报道，RE患者在接受PPI初始治疗以后，仍有一部分患者食管黏膜的糜烂未能完全愈合。LA-A、B患者接受PPI治疗后的黏膜愈合失败率达15%，而LA-C、D患者中失败率则高达20%~30%[1]。目前，日本已经上市一种作用机制与PPI完全不同的新型抑酸药，属于「钾离子竞争性酸阻断剂（P-CAB）」。它在日本III期临床研究的结果中显示，与PPI相比，它的黏膜愈合率更高，尤其是对于LA-C、D级患者，疗效更加显著[2]。
RE的症状控制：
目前有一项多中心的前瞻性随机对照的研究显示，对于有症状的RE病人，用PPI治疗4周，之后按需服药，到20周时进行观察，有70%的病人控制症状是失败的。另外一组是PPI治疗8周，之后的12周是按需服用PPI，高达50%的病人症状控制是失败的[3]。所以目前对于有症状的RE病人来讲，症状的控制还有未满足的地方。
二
GERD的抑酸标准
目前指南推荐抑酸水平和时限为：24h胃内PH4，HTR≥75%，也就是需要24小时内胃内PH4的时间维持在18小时以上。有文献认为治疗维持食管内pH4HTR≥96%，可使酸暴露正常化，并达到最高治愈率[4]。另外，国外有学者通过公式推算，每天胃内pH4HTR达75%时食管内pH4HTR可达96%。而24h胃内pH4HTR≥90%4周后或24hpH4HTR≥75%8周后，愈合率预计高达%[5]。目前关于RE的症状控制、黏膜愈合与胃内或者食管内pH水平和持续时间的相关性临床研究比较少，希望以后能看到更多的相关性研究。
三
黏膜愈合的重要临床意义
反复的黏膜不愈合时，会增加Barrett食管或者相应的Barrett食管合并早期腺癌的风险，充分的黏膜愈合对病人预后非常重要。日本已经上市的新型抑酸药，III期临床结果表明，治疗2周就进行胃镜复查，也可以使黏膜达到一定程度的愈合，到8周时愈合率就很高[2]。更好的胃酸控制，更长pH4的持续时间，对于黏膜的愈合有非常大的帮助。如果黏膜愈合的比例越高，复发的几率会越少，所以pH4的维持时间越长，复发的机会越少。
目前应用PPI治疗RE，可以缓解大部分患者的症状，但仍有部分患者会出现酸突破的问题。尽管大多数PPI能使胃内pH升高到4以上，但大多数PPI标准剂量治疗RE时不能达到24小时胃内pH4的HTR75%的要求。故仍有一部分RE患者在8周疗程后，黏膜未能完全愈合，症状反复不缓解[6-9]。
四
影响RE患者黏膜愈合和症状控制的因素
慢病管理观念：
首先需要规范疗程治疗，之后以「慢性疾病」观念管理GERD患者，要让患者意识到这是一个慢性疾病，症状可能会反复出现或者加重，需要长期维持或者按需服用抑酸药物，而且针对不同类型的患者，因人制宜地制定用药方案和随访方案，最大程度地减轻患者精神和经济负担，也能避免医疗资源的极大浪费。
基因多态性：
中国人中快代谢和中间代谢型占85%以上，RE患者对PPI治疗的应答受CYP2C19基因多态性的影响，快代谢的患者使用PPI治疗的抑酸作用较差。荟萃分析显示，与CYP2C19慢代谢RE患者相比，快代谢者中出现难治的风险显著升高[10]。目前批准的PPI，部分都经过CYP2C19代谢，其抑酸效果必然会受到基因多态性的影响。
患者依从性：
「限制患者餐前服用PPI」、「一天中PPI的给药频率过高」或者「联合使用其他药物」都是影响患者治疗依从性的潜在因素，而一旦漏服造成血药浓度下降将影响疗效。还有一些患者会在症状好转后马上停药，没有服够疗程。临床工作者应该对患者进行定期治疗评估。评估患者的用药依从性及正确的服药时间。
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参考文献
[1]Fass,R.,etal.,AlimentPharmacolTher,.22(2):79-94.
[2]AshidaK,SakuraiY,HoriT,etal.AlimentaryPharmacologyTherapeutics,,43(2):-.
[3]Ping-IH,Ching-LiangL,Deng-ChyangW,etal.ClinicalGastroenterologyHepatologytheOfficialClinicalPracticeJournaloftheAmericanGastroenterologicalAssociation,,13(5):-.
[4]Richter,J.E.,etal.,AmJGastroenterol,.96(3):-65.
[5]YuanY,HuntRH.Gastroenterology;(5Suppl.1):S
[6]HatlebakkJG.AlimentPHarmacolTher.;17Suppl1:10-5
[7]WarringtonSetal.AlimentPHarmacolTher.;16(7):-.
[8]BlumRA,etal.ClinTher.;19(5):-23.
[9]Wilder-SmithCH,etal.Digestion.;68(4):-8
[10]Ichikawa,H.,etal.,JGastroenterolHepatol,.31(4):-26.
上期回顾：
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「锵锵消化行」开年巨献：胃食管反流病精准诊断秘籍
封面图来源：丁香园出品
编辑：蔡静
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