陈涛，周明银
（医院普通外科，河南信阳）
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌、壶腹周围肿瘤的标准术式，自年Whipple首次实施PD以来，手术的死亡率下降，但术后并发症发生率仍较高[1]。近年来，Braun吻合（Braunenteroenterostomy，BE）被认为可以降低PD术后胃排空障碍（delayedgastricemptying，DGE）及碱性返流性胃炎（alkalinerefluxgastritis，ARG）的发生率[2-3]，但目前临床常采用的BE操作方法，有可能给PD带来新的风险，如延长手术时间，增加吻合口漏、缺血、狭窄的发生率等。我们将“反穿刺法（reversepuncturedevice）”[4]引入到PD的BE中，该方法简单可行，操作时间短，降低了DGE、ARG的发病率，减少了住院时间。年6月至年6月医院普通外科收治行胰十二指肠切除术患者共87例，其中行反穿刺法Braun吻合46例，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
87例患者，其中胰头癌42例，胆管下段癌33例，壶腹部恶性肿瘤7例；十二指肠乳头癌3例，胰头部良性肿瘤2例。合并高血压病38例。根据术中消化道重建方式分为：PD组41例，PD+反穿刺BE组46例。两组患者术前的年龄、性别、术前血红蛋白、术前白蛋白、术前总胆红素、糖尿病病史、上腹部手术史，差异均无统计学意义（P0.05）（表1）。所有患者术前明确诊断，排除手术禁忌证。排除合并认知功能障碍、精神疾患、意识障碍等影响临床资料采集和评估的患者。
1.2围手术期情况
术前完善检查，评估手术风险，给予营养支持，必要时配合胃肠外营养，并酌情给予保肝、抗凝及减黄治疗。合并慢性基础疾病的高危患者实施肿瘤多学科协作（Multi-DisciplinaryTeam，MDT）。术后静脉营养支持，常规给予人血白蛋白针，目标白蛋白水平要求在35g/L以上。予以抗炎、抑制消化液分泌等治疗。DGE患者予以禁食水、胃空肠营养管肠内营养、促胃动力药物等治疗至正常饮食。
1.3手术方法
两组组患者均行开腹PD，手术采用标准的Whipple术式，并以Child法重建消化道，重建按照胰肠吻合、胆肠吻合、胃空肠吻合的顺序进行。胰肠吻合式采用单层连续环形胰肠吻合，主胰管内置支撑管；根据组织炎症情况，胆肠吻合采用连续吻合或间断吻合；胃肠吻合采用29mm圆形吻合器行结肠前胃肠吻合，胃空肠吻合口距离胆肠吻合口45～55cm，胃空肠减压管延伸置入空肠输入袢内，大网膜包裹覆盖于胰肠吻合口周围，胆肠吻合、胰肠吻合及胃肠吻合周围各放置引流管1根。PD+反穿刺BE组，使用“反穿刺法”增加BE：（1）打开残胃断端，经胃肠吻合口向空肠输出袢内送入25mm圆形吻合器钉砧座，于胃肠吻合口下方约20～25cm待吻合部位戳孔引出钉砧座并号丝线结扎固定于空肠壁上（图1）。（2）经胃肠吻合口向空肠输入袢置入25mm圆形吻合器中心杆，“激发”完成BE。胃空肠减压管引入空肠输入袢后线性吻合器关闭残胃。各吻合口浆肌层加强缝合。
图1反穿刺法BE钉砧座置入-引出途径
1.4观察指标
比较两组患者术手术时间、术中出血量、住院天数、胰瘘、胃肠漏、腹腔感染、术后腹腔内出血、切口感染、DGE及ARG的情况。
排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素后，术后需置胃管时间超过3d，或拔管后因呕吐等原因再次置管，或术后7d仍不能进食固体食物，即可诊断为DGE。将DGE分为A、B、C级，A级：留置胃管4～7d或重新插入。B级：留置胃管7～14d或重新插入。C级：留置胃管14d或重新插入[5]。胰瘘的诊断标准参照国际胰瘘研究组（InternationalStudyGroupofPancreaticFistula，ISGPF）标准，B级和C级胰瘘定义为临床胰瘘[6]。术后1、3、6个月门诊随访与电话随访相结合，患者有上腹和/或胸骨后持续性烧灼痛、恶心、胆汁性呕吐、餐后腹胀的临床表现，但制酸及解痉药治疗无效。胃镜检查可见胆汁返流、胃黏膜明显充血，红斑、质脆，触之易出血等明显胃炎表现，且多处活检证实有胃炎的组织学改变，即诊断ARG[7]。
1.5统计学分析
采用SPSS23.0统计学软件进行分析，计量资料以（平均数±s）表示，两组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料两组间比较采用单因素分析χ2检验，1T5时采用连续校正χ2检验。P0.05认为有统计学意义。
2结果
所有患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。两组患者术后DGE（A+B+C级）、ARG、住院时间差异有统计学意义（P0.05）；而手术时间、术中出血量、胰瘘（B+C级）、胃肠漏、腹腔感染、术后腹腔内出血、切口感染，差异无统计学意义（P0.05）（见表2）。随访6个月，两组患者均无死亡，均未出现消化道出血，无消化道梗阻再次入院患者，无高血糖、顽固性腹泻等症状发生。
3讨论
PD术后DGE的发生被认为是多因素共同作用的结果，包括胃肠吻合口水肿、胃解剖结构改变及迷走神经切断造成的胃动力减退、缺乏十二指肠起搏点后空肠蠕动节律失常、胰瘘、腹腔感染、ARG等[8-9]。BE被认为可使残胃环境更接近于正常胃部结构，减少ARG和DGE的发生，被应用到了Whipple手术消化道重建当中[2-3]。目前BE常采用器械吻合或手工吻合[10]，器械吻合多使用直线切割吻合器，两次“激发”完成“吻合-闭合”过程，肠管创伤大，容易造成吻合口狭窄、缺血；手工吻合对缝合技术要求高，操作时间长。这些均限制了BE在临床中的应用。年Omori等[4]报道了一种新型的圆形吻合器钉砧座置入法，定义为“反穿刺法”，该法弃用了相对复杂的荷包吻合，笔者受此启发，将“反穿刺法”引入到PD的BE中，即经胃肠吻合口向空肠输出袢内送入25mm圆形吻合器钉砧座，于胃肠吻合口下方约20～25cm待吻合部位戳孔引出钉砧座并固定，再经胃肠吻合口向空肠输入袢置入25mm圆形吻合器中心杆，“激发”完成BE。方法简单可行。
反穿刺法BE无需传统肠管切开并荷包缝合固定钉砧座，仅改变手术操作顺序，完成吻合时间小于5min。本组研究表明，两组的手术时间、术中出血量比较无统计学差异（P=0.、0.），反穿刺法BE没有显著增加手术时间及手术出血量。笔者体会，反穿刺BE操作过程中，圆形吻合器钉砧座、中心杆均须经过胃肠吻合口，因此操作要轻柔，以防止损伤吻合口，操作完成后吻合口浆肌层要加强缝合，同时要内、外检查吻合口是否有出血，破裂等。另外，因结肠前吻合肠袢活动度要比结肠后吻合者大得多，为了获得较大的手术空间，采用结肠前途径胃空肠吻合和反穿刺BE。
本研究显示：PD联合反穿刺BE减少了DGE（P=0.）和ARG的发生（P=0.），并减少了住院天数（P=0.）。这与既往BE的研究结果一致[2-3]。相比BE笔者认为反穿刺BE有以下优点：操作简单、可行、安全，不增加手术时间；设计巧妙，对肠管创伤小；圆形吻合器完成吻合，吻合口不易狭窄、缺血；避免了“手工吻合”对术者缝合技能的要求，吻合更可靠；输入袢和输出袢更加稳定，不易因扭转而出现梗阻；减少了胆汁、胰液等潴留，降低了各吻合口的张力，减少了对胃肠吻合口黏膜的损伤和腐蚀，同时减轻了吻合口水肿，能有效地防止了ARG，并且减轻了DGE的症状。同时反穿刺BE可有效分流消化液和食糜，保持消化道通畅，保障了患者术后顺利进食，节省费用，减少了住院天数。
但Zhang等[11]的研究发现BE并不可以减少DGEB级、C级的发生率，且增加BE会延长手术时间，也会增加了PD术后空肠空肠吻合口漏的可能。分析原因可能与术中BE的口径大小、距离胆肠吻合口及胃肠吻合口的距离、位于结肠前或结肠后；围手术期管理；吻合技术等因素有关。Kim等[12]报道，BE吻合口径大小是影响胃肠吻合术后DGE发生的重要因素。本研究中反穿刺BE口径2.5cm，距胃肠吻合口约20～25cm，距胆肠吻合口约25～30cm，能有效分流胆汁、胰液等消化液及胃内容物，并减少其反流，减少了ARG及反流性胆管炎的发生，同时可以促进胃肠功能恢复，减少DGE的发生。因本组患者的数量较少，反穿刺BE的口径大小及距离胃肠吻合口、胆肠吻合口的距离的设计仍需进一步研究验证。另外，既往研究显示[2]：BE亦可以降低PD术后胰瘘的发生率。但是本研究显示：两组患者术后胰瘘的差异无统计学意义（P=0.91）。分析原因可能是手术技术的提高，胰肠吻合技术的改良，围手术期管理的规范等。
引证本文：
陈涛,周明银.反穿刺法Braun吻合对胰十二指肠切除术后胃排空障碍及碱性返流性胃炎的影响[J].肝胆胰外科杂志,,30(2):-.
《肝胆胰外科杂志》
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