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导读
医源性胆管损伤是与手术相关的严重并发症，尤以胆囊切除术多见。如果处理不当，多次手术易造成高位胆管狭窄，增加确定性手术的难度。晚期出现胆汁性肝硬化、门静脉高压，最终需要接受肝移植治疗。
胆道修复是医源性胆道损伤外科处理的核心内容。部分病例有恢复正常胆道生理的机会，但仅限于胆道损伤范围小，可以实行胆管断端吻合重建。其余大部分胆道损伤病例需要施行胆管空肠吻合术以重建胆道，引流胆汁。
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术前对伤情精准的判断
由于发生胆管损伤的类型及程度不同，临床表现差异性较大。如果在接受上腹部手术后病人出现反复发作胆管炎、胆漏、梗阻性黄疸、胆管扩张、胆汁性腹膜炎、腹腔感染等表现时，强烈提示可能发生医源性胆管损伤。随着近年来影像学技术的进步，对医源性胆道损伤的术前评估提供了巨大帮助。磁共振胆胰管造影(MRCP)已取代传统内镜逆行胆胰管造影(ERCP)和经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)检査，可以较为直观地反映胆道完整性、胆管损伤部位和范围。充分利用腹腔引流管及T管进行胆道造影，对显示胆道损伤有所帮助，必要时才考虑有创性检査手段如ERCP和PTC。CT血管造影(CTA)技术应用于临床后对了解肝内外胆管扩张、胆管周围炎及腹腔积液等情况提供了可靠的信息，还能反映肝动脉情况。由于肝门部胆道有赖于肝动脉供血，如果合并血管损伤将影响到手术的长期疗效。部分腹腔镜胆囊切除术(LC)病例正是在处理胆囊三角出血时，盲目钳夹止血造成了胆道损伤，如果证实合并右肝动脉损伤，预示术后再次发生胆道狭窄可能性较大。收集分析有关资料后方能在术前对胆道损伤分型作出精准判断，并在此基础上制定合理的手术策略，以提高手术成功率，降低胆管损伤术后的狭窄复发率。
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手术时机的选择
以往观点认为胆道损伤择期手术时机应在发生损伤后3个月，并且要考虑胆管扩张程度。近年来，笔者所在单位每年处理的胆道损伤病例为50～60例，较以往有明显增多的趋势。随着处理胆道损伤病例经验的积累，我们体会到影响胆道损伤确定性手术疗效的关键是损伤区域炎症程度。我们成功处理过胆道横断损伤后2周以上的病人，因有充分腹腔引流并无明显感染表现，因此，施行了确定性胆道修复术。如果判断损伤部位存在严重感染，不适宜实施胆道修复，处理仍以充分引流为主，待全身及局部情况允许后择期手术处理。随着近年来外科技术的显著提升，胆管扩张与否不再是施行确定性胆道修复治疗的限制性因素。对术中发现的胆道损伤，如具备条件应争取一期修复，其整体疗效明显优于术后发现的病例。如果不具有技术条件，应进行充分引流并尽早转院接受治疗，切忌盲目进行胆道修补，造成高位胆道狭窄，增加后续治疗难度。
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胆管空肠吻合术技术要点
胆管空肠吻合术是进行胆道损伤修复的常用术式。适用于以下几种情况：(1)胆总管缺损较长，丧失胆管对端吻合机会者。(2)损伤平面较高，已累及左右肝管交叉以上，难以整形行胆管对端吻合者。(3)胆管损伤局部炎症重，估计常规修复后出现再次狭窄可能性大者。(4)胆道损伤多次手术后伴有明显瘢痕增生、胆管狭窄者。虽然该技术已得到广泛应用，由于对胆道损伤修复认识的不足，往往不能取得满意的疗效。
图11例右胆管变异致胆道损伤病人相关图片
成功实施胆道修复必须遵循在无缺血和无瘢痕的健康胆管上建立黏膜对黏膜的吻合这一重要原则。因此，开展修复性胆管空肠吻合术必须注意以下几个问题：
首先，要充分显露肝门部胆管，探査确认左右肝管及二级肝管开口，为开展后续治疗打下基础。对于接受多次胆道修复手术伴高位胆管狭窄的病人，常规解剖肝十二指肠韧带难以显露肝门部胆管，必须沿肝门板途径解剖，从而显露高位扩张的胆管。当通过肝门板途径仍然不能充分显露高位狭窄胆管时，可以考虑切除围肝门部分肝组织或行肝Ⅳb段切除。另外，还可经脐静脉裂途径显露左肝管。在显露肝门部胆管过程中，尤其要注意显露右肝管及二级分支开口。由于右后肝管变异较为常见，单独汇入胆管，在行胆囊切除过程中易误认为胆囊管而夹闭离断。笔者曾经处理过1例右胆管变异致胆道损伤病人，术中探査证实为右前肝管单独开口于胆总管(图1a、b)。因此，在显露出右侧肝管后，一定要进一步确认无胆管开口遗漏，这有赖于术前对胆道系统良好的评估。对已接受多次胆道手术的病例，往往肝门部瘢痕组织增生明显，增加解剖显露右肝管的难度，容易造成肝段胆管的遗漏，术后反复发生胆管炎，必然导致手术失败。
其次，要保证在健康胆管组织基础上实施胆管空肠吻合，以利于提高手术的远期疗效。因此，在显露出肝门部胆管后，要尽可能修剪因炎症或缺血坏死的不健康胆管组织，直至胆管壁有新鲜出血，肉眼观察胆管黏膜正常为止，并剔除重建胆管处周围的瘢痕组织。
解除胆管狭窄是保证手术效果的关键环节，若为单纯肝胆管狭窄，可沿胆管方向纵行切开狭窄段。如出现高位胆管狭窄，必须沿着左右肝管走行方向劈开胆管前壁，力争通过肝门部胆管整形，形成较大的共同开口，以便于吻合。整形时常根据胆管条件选用5-0或6-0prolene线，减少局部组织反应。如组织缺损范围大，整形困难，可考虑左右肝管分别吻合重建。
另外，在胆管空肠吻合术中要强调精细吻合观念。根据胆管条件选用无损伤缝线进行间断或连续黏膜对黏膜吻合，缝合时应注意设计针距及边距，疏密适当。深部打结力度合适，避免吻合口撕脱。连续缝合则不宜过密，缝线牵拉张力适度，避免因收线过紧出现的吻合口狭窄。对胆管扩张不明显者，后壁吻合时可采用连续缝合，前壁则采用间断缝合的方式。要强调旷置空肠袢长度在50cm以上，减少反流性胆管炎发生，空肠盲端不宜过长，否则，因胆汁淤积，吻合口附近易于形成结石。通过近年来大量胆道损伤病例的积累，我们注意到有少量胆肠吻合术后病人出现反复发作胆管炎，伴有明显肝Ⅳ段和(或)肝Ⅴ段以及尾状叶增生，手术探査证实胆道引流通畅，无显著狭窄存在，胆汁引流不畅源于增生肝组织外压胆管所致。处理办法是解除胆道外压因素，切除增生肝组织，近期内可取得满意的疗效。对于某些特殊病例，如损伤位置高，修剪残留健康胆管壁少，胆管细小且开口多者，必要时可行肝肠吻合。
对于吻合满意的病人，可不放置胆道引流管，对部分胆管损伤胆肠吻合术病人，需要放置胆道引流管，目的在于胆道减压，促进胆漏愈合。根据胆管直径选用不同型号引流管，较常用到8～18号T管，我们甚至用过直径2mm硅胶管。以往观点认为胆道引流管放置至少保留至术后半年，实际上我们观察到长时间留置胆道引流管的病人不仅无法通过T管支撑避免胆道狭窄的再次发生，并且在T管周围胆管壁伴有明显纤维瘢痕增生，且往往依附T管壁产生大量色素性结石。因此，我们对胆管条件较好，胆肠吻合满意的病例，多在1～2个月内拔管，并且在带管期间要求病人定期冲洗胆道引流管，减少结石形成。
随着对医源性胆道损伤认知的进一步深入，处置医源性胆道损伤能力得到了提高。早期诊断、有效处理仍然是关键环节，开展规范化的培训是预防医源性胆道损伤的最佳办法。
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