-09-17晚8点至11点医院肝胆外科高明发教授受邀在中华消化内镜高峰论坛授课，子敬（医院潘新智）记录下了高教授语音授课的“ERCP基础操作”重点内容，分享如下。主持人吴梓雷主任、侯森林主任：高教授是医院肝胆外科教授，长期从事肝胆外科临床、教学，对Ⅲ型儿童先天性胆总管囊肿Ⅲ型内镜下憩室化、胃大部切除毕Ⅱ式术后ERCP等相关治疗有丰富的临床经验。
高明发教授：非常感谢吴梓雷主任、侯森林主任的介绍。今天向各位同道汇报我对ERCP的理解和基础操作的体会，有不对或者不恰当的请大家多指教。先谢谢大家。
“ERCP基础操作”是一个很大的题目，汇报从一个没有ERCP基础的医生的角度开始，以准备开展一台ERCP操作为思路进行，希望能把这个题目讲好。
一、ERCP是什么？
1、ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，胰管、胆管同时显影或先后显影称为ERCP；仅胆管显影称为ERC；仅胰管显影称为ERP。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）、胆胰管碎石取石术、胆胰管内支架安置引流术、胆道蛔虫取出术等介入治疗，已成为胆胰疾病治疗的重要手段、金标准。由于创伤小、恢复快、住院时间短、费用低，所以深受医患双方的欢迎。同时ERCP技术是一项具有挑战性的操作，是技术水平要求最高、风险最大的内镜诊疗技术。侠义的ERCP是一项诊断及时，现在大家说的ERCP是广义的ERCP，包括诊断和各种有关的治疗。
2、ERCP难在哪里？难在内镜到达目标区域困难；到达了却找不到十二指肠乳头，乳头小或者隐藏在肠道皱襞里了；找到了，结构异常、乳头偏移、开口狭窄、结石嵌顿、憩室等因素往往导致插管困难；长时间反复插管，又会导致乳头痉挛、水肿，从而导致操作失败；并且想进胆总管，往往进胰管，想进胰管，又往往总是进胆管，等等。
3、ERCP适应证：一般认为，凡是临床资料支持胰腺或胆道疾患但又不能明确，或者需要相关治疗的都可进行ERCP操作。具体讲包括：梗阻性黄疸、胆管狭窄、肿瘤、寄生虫、急性胰腺炎、复发性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胆总管结石、乳头狭窄、无手术适应证的壶腹癌；以及手术、外伤后胰瘘、胆瘘或大的胆总管结石的支架治疗；疑胰腺先天性变异。胆总管囊肿的ERCP诊断治疗有不同意见。
4、禁忌症：有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段，有严重心肺功能不全等其他严重疾病的为检查禁忌者。
5、并发症：常见并发症包括急性胰腺炎、胆管炎、出血和穿孔。穿孔少见，但是是最严重的并发症。穿孔问题不可避免。穿孔处理：是否能达到充分引流、减压目的，是决定开腹与否的标准。怀疑穿孔的，需要真正“密切观察病情”，及时有效、强大有力的支持及相关治疗。如“情况不妙”，应及时手术，避免病情难以控制。
6、风险防范与控制：业界名言：“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎”，就是要严格适应症。往往适应症越强烈的病人，治疗效果越好，并发症也越轻，适应症不强或者无明确适应症的病人，并发症越多越重。技术上建议“用最简单的方法解决最复杂问题”，避免画蛇添足和“秀技术”。风险：风险控制要贯穿于ERCP全过程，包括术、术后。要尽量提高成功率、降低并发症。
二、工作条件：环境、内镜及配件。
1、注意器械及配件的规格和计量单位：支架、切开刀等用Fr表示直径，导丝等用英寸（in）表示直径，内镜孔道、球囊用mm表示直径。3Fr=1mm=0.in。
2、要充分了解你的内镜和配件，每一次术前都要对各个孔道及旋钮做简单必要的测试。
3、十二指肠乳头切开刀：十二指肠乳头切开刀和导丝是目前ERCP插管必备配件。十二指肠乳头切开刀推荐COOK圆头刀。圆头刀插管平顺，可以减少插入阻力，减少组织刺激，有效降低组织水肿和术后胰腺炎发生率。圆头刀有多型号规格可选：TRI三腔刀、TRI-P安全刀、FS-OMNI还原刀、DASH泥鳅刀。安全刀独有的16mm绝缘涂层，可以保护十二指肠粘膜免受损伤。
导丝：常见直径0.英寸、0.英寸，COOK还有0.、0.的供选择。本人喜欢使用0.，因为它更细、更软、更柔顺，易操控，易插入，组织损伤更小，也更易通过狭窄部位，更易推注造影剂，从而提高成功率，降低并发症。它支撑力适中，在使用时尽量把导丝放进较深胆道。另外现在有小丑导丝：它的特点是超软、超滑、有刻度。使用起来更快、更流畅、更高效，并发症更小。
三、操作准备：
1、准备病人、了解自己：要了解病人疾病的相关知识，了解病人做ERCP的风险，了解自己的技术优势和不足，做到心中有数。要知道自己想做什么、能做什么、不能做什么、未来做什么。
2、问一问自己：看病人的B超、检验结果了吗？看CT片、MRCP片了吗？看病人了吗？病人一般情况怎么样？有精神疾病吗？胖还是瘦？身材好吗？存在畸形吗？有手术病史吗？做的什么手术？手术方式是什么？这个病人风险在哪里？风险控制、防范、规避措施有没有。有没有并发症防治条件：怎么观察、观察什么、怎么处理呢？备用方案有吗？这些都与ERCP操作成败、并发症、风险及病人预后有关，一定要了解。
3、了解风险、了解自己：自己会做吗？做过？管床医师具备相关知识吗？知道怎么观察病情吗？要做到心中有数，成竹在胸！
4、准备做ERCP前问一问自己：①这个病人为什么做：也就是适应症问题。是胆管结石？狭窄？假性囊肿？其他？；②能不能做（禁忌症）：有没有心肺疾病？口腔畸形？食道狭窄？；③做什么、怎么做（手术方式方案）：取石？鼻胆管？胆管支架？胰管支架？金属还是塑料支架？？；④能不能不做------知进退明得失！
5、病人及家属的术前谈话：包括方案、风险、治疗预期：这次做完后，可能还会有结石掉下来，可能要反复取石，反复做。可能的并发症：一定要谈全面。
四、基础解剖：
1、有胆囊结石的胆囊管总是有各种各样的异常弯曲，不是平顺的。十二指肠乳头也有各种各样的形态，不是都像教科书图示的那样，平时要多看，操作是才不会找不到乳头。
2、十二指肠乳头部括约肌分三部分。胆总管括约肌是最强的肌纤维，它收缩可关闭胆总管下端；胰管括约肌常不完全，有时缺如；肝胰壶腹括约肌由十二指肠的环行肌纤维组成。以上三部分括约肌统称Oddi括约肌。
3、胆总管和胰管通向乳头开口有三种形式：其中Ⅰ型：占86%，两管汇合后开口于十二指肠乳头，汇合部长0.1~1.0cm，平均0.5cm。Ⅱ型：占6％，两管在进入十二指肠壁前汇合，汇合部长于1.0cm。Ⅲ型：占8％，两管分别开口于乳头部。壶腹部的动脉血供主要来源于十二指肠后上动脉。
五、基础操作：
1、是否麻醉？什么体位？球管位置？检查内镜？准备配件？
2、麻醉风险与机遇同在！我们常用方法：静脉复合麻醉、笑气深度镇静。优点：患者安静、肠道条件好，省时省力。缺点：对观察患者不利，特别是当有穿孔或者附件达到肝脏包膜时患者无反应。
3、操作过程：操作进镜前检要检测进气、排水、镜头、光源。进入口腔、食道、胃底、十二指肠都要循腔进境。进镜尽量少打气，进入十二指肠后，不要急于拉镜，看看适合使用什么配件，配件到位没有，拉镜时把小钮右向旋到底，保持乳头在视野内缓慢拉镜，拉镜过程中要注意看十二指肠乳头的开口类型。4、插管是ERCP成功的基础和前提，插管是防范并发症发生的首要环节。插管讲究方式方法。以前是使用ERCP造影管，然后是使用括约肌切开刀插管。现在：导丝插管。为什么要选择导丝插管？导丝细、软、圆、滑、韧、长。导丝头最细的，导丝前端不透X光，可减少造影剂使用。
5、插管技术：弓形刀+导丝，针型刀+导丝。针状刀是重要工具，不可替代，预切开、毕Ⅱ式首选。插管如果说得更确切应该叫“置管”，这个很重要，做到不容易。
6、胰管内导丝作用：固定乳头、改变胆管方向，缩短操作时间，减少胰管内注射，便于术后放置胰管支架。支架或导丝作为标记物，切开更安全。胰管内预置入支架辅助插管的作用是一样的。
7、插管前要看清乳头形态、开口、方向、是否变异、有无憩室。选择好弓形刀、针状刀、导丝等工具。
8、插管时瞄准方向：ERCP插管其实是线对线的问题，要做到“对位、对线好”，导丝或刀要与胆管的方向一致才行，这个比“三点一线”的要求更高，如果成角的话，插管就困难了。十二指肠乳头不可能摆在哪里正正方方给你置管，注意调整乳头位置。
9、摆好位置准备切开：切开时要看清楚刀的位置、乳头的位置才能切，在乳头范围内切一般来说还是比较安全的，不要在超出乳头范围切。憩室内乳头的插管切开更要小心。
10、针状刀预切开及穿孔预防：要学会“看风使舵”。切开标志是：“白色脊梁，红色玫瑰，黄色胆汁”。
11、针状刀可以做切开，同时也可以止血。针状刀使用时要一点一点地切，就像弓形刀不能拉链式切一样，针状刀不能一次切得太快、太深、太多，坚决不能、不要切到乳头后壁去，否则就会出现穿孔。针状刀使用正确、得当，是安全的，并发症的出现不是因为使用针状刀或者弓形刀，而是看你使用的对不对、好不好!请不要冤枉了针状刀！
12、个人喜欢用COOK网蓝捕石。
13、操作注意事项：协调、配合：眼、手、镜、刀，助手（培训），做到人镜合一，人人合一。造影：造影前弓形刀内要排气，避免气体进入胆管，以免影响对结石的判断；造影讲究顺序，一般怀疑小结石的适合上到下造影，避免结石被冲进肝内胆管，增加取石难度，大结石适合下到上造影，降低取石难度。诊断：注意鉴别气泡或者结石？判断狭窄位置、性质，评价胰漏、假性囊肿治疗，及时修正既定治疗方案。
六、术后注意事项：
注意观察是否有腹痛、发热，注意黄疸减退情况。黄疸病人建议术前当日常规查肝功抓到胆红素最高点，作为基础与术后作对比。鼻胆管不要轻易拔除，拔之前一定经鼻胆管造影，看看是否有结石存留，再决定拔管；支架入置后，要向交代好何时取支架，避免支架长期留置体内，导致胆管内结石形成，给病人增加痛苦。出院交代复诊时间及注意事项。
七、互动答疑：
主持人侯森林主任：高教授全面讲述了ERCP的技术要领，特别插管、高教授强调的是置管，是置进去的，不是插进去的。讲得非常全面，让我们获益非浅。个人认为，针状刀对组织的电凝损伤是一片的，所以比较少用。十二指肠乳头插管主要时插胆管十二指肠的壁内段，赞同高教授用导丝插管的方法。
主持人侯森林主任代网友问：高主任乳头切开的大小如何确定，才不至于穿孔？
高明发教授答：乳头切开坚决不要越过十二指肠肠壁与乳头交界的地方那条沟，最好控制在缠头皱壁。
主持人侯森林主任代网友问：我有一例继发胆总管结石的患者，行ERCP取石及LC术后鼻胆管造影，不管怎么弄都有气泡干扰，但B超老师明确没结石，为何？
高明发教授答：鼻胆管造影前要排出鼻胆管内可能的气体，造影时注意有没有气体进入胆道。鼻胆管造影要透视下、动态下来判断是结石还是气泡，气泡会变形，结石不会。有时需要改变体位，因为气泡会往上走，会变形。还可以变拔鼻胆管边透视下观察，以区分气体或者结石。如果不能排除气体可能时，可以用气囊在胆管负影上方开始，从上边慢慢往下拖。结石的形状是不会改变的，气泡则会变形。
主持人侯森林主任代网友问：憩室内乳头插管有什么技巧？
高明发教授答：憩室内或憩室旁的乳头大多数还是好插管，但有少部份病人不好插管。如果憩室大，可以轻轻把镜子旋进憩室内里操作，但动作一定要轻，要防止镜子突然弹出，造成穿孔。憩室小的话，可以用气囊轻轻打起来，把开口移到憩室外再插管，一般还是可以成功的。
侯森林主任补充：憩室在乳头周围较常见，乳头往往在憩室3点至9点的位置。
主持人侯森林主任代网友问：EST术如何避免出血，高教授的经验可以分享吗?
高明发教授答：EST术如何避免出血，用电流要用混切电流，一定不能切得太快，刀弓不要绷得太紧，要一点一点推进式切，哪怕多切一些时间。方向是在11点-1点范围内切，远离3、6、9点切，因为这里有血管。切开的左缘要凝一凝止血。可以边切边凝。
主持人侯森林主任代网友问：胆总管切开取石术后胆总管狭窄的原因是什么呢？发生率是多少呢？进一步怎么治疗好呢？
高明发教授答：胆总管切开取石术后一般不会出现胆总管狭窄，因为有胆总管结石的胆管一般比较宽。
主持人侯森林主任问：如果胆总管和胆囊都有结石，你们如何处理？
高明发教授答：一般先做ERCP取石，第二天做胆囊切除，第三天做鼻胆管造影，如果顺利，第4天可以出院。
主持人侯森林主任代网友问：胆总管下端狭窄如何处理？
高明发教授答：如果是炎性狭窄，我们都是内镜下治疗，不用切开太多，够用就行了，以免增加反流性胆管炎的机率。
主持人侯森林主任代网友问：穿孔的处理里面提到的充分减压和引流包括哪些内容？谢谢!
高明发教授答：把胆管、胰管充分引流，胃管要放至十二指肠穿孔的位置才行。胃管可以考虑负压吸引。
主持人侯森林主任代网友问：什么程度的出血可以用针刀止血，涌血也可以吗？出刀长度是多少？谢谢!
高明发教授答：术中涌血，一定要镇静，要保持视野清晰。我们都是用针状刀止血，这个时候针状刀用2-3mm，看清楚出血点，电凝止血。如果看不到出血点，可以在切缘凝一圈，反复冲洗，确认止血成功，这个时候不考虑是否合并胰腺炎的问题了，止血是第一位的。弓形刀止血反而不好止。我们没有用过金属支架止血，偶尔用取石气囊临时压迫止血一下，不行还是针状刀上。
医院消化内科问：侯主任、高教授术前有特别询问过病人，服用阿司匹林的病史吗？长期服用阿司匹林会对EST的出血产生影响吗？需要停药吗，停药一般多长时间。
高明发教授答：服阿司匹林，华法令，还是要求停药3天以上再做手术。做之前还要根据患者的凝血时间来判断。
主持人侯森林主任补充：按指南要求停药5天，我们一般是停7天再做。
徐元红医院消化研问：请问老师，对于恶性梗阻性黄疸，直接放支架好？还是先放ENBD引流几天后再放支架？如果直接放支架感染机率大么？
高明发教授答：如果是恶性梗阻性黄疸，失去了手术根治机会的病例，如果是下段是，放覆膜支架，上段的放裸支架，有时也放金属支架+塑料支架。
主持人侯森林主任：今晚时间过得好快，高教授的讲座内容非常精彩，现在内镜已变成了内镜学，记得郭学刚教授讲的一句话：“一个人走，会走得快，一群人一起走，会走更远。”大家多学习、多交流、多探讨，一定会推进国内消化内镜学的进展。
主持人吴梓雷主任：今天在线听课的人数达到人，相当于召开了一次全国性学术会议了。感谢高教授、候教授的无私奉献和大力支持，感谢台前幕后中华消化内镜高峰论坛的管理队员们。本期学术会到此结束。
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