医院ERCP技术培训乐奥学院第三期学习班（国家级继续医学教育项目），于年04年13-14日在ERCP手术室举行。满满的两天学习，理论培训穿插在手术病人的准备、镜子洗消期间进行。子敬（医院潘新智）有幸参会，学习并记录下部分内容摘要分享如下：
一、胆管狭窄的内镜管理——张明主治医师。
1、良性狭窄（BBSs）：手术相关：胆管损伤性狭窄、肝移植术后狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄。非手术相关：炎性狭窄、慢性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎（PSC）、IgG4相关自身免疫性胆管炎、Mirizzi综合征。
2、内镜标准治疗方案：1）内镜治疗因侵袭性小、并发症发生率低及符合正常生理，而超越其他胆道减压技术（外科胆肠吻合术与PTCD）被广泛接受为胆管良性狭窄的首选治疗方法。成功的内镜治疗应以消除胆管狭窄为目标，及时解除梗阻，尽可能避免手术治疗并提高长期疗效。2）内镜标准治疗方案为导丝通过狭窄，扩张狭窄段并植入支架，即导丝穿过狭窄段后，予以探条或球囊扩张，视扩张程度植入相应支架。支架植入期内应定期检查，确认其通畅、无移位。每3个月重复1次内镜操作，置换原支架，并逐渐增加扩张口径和支架数量，直至狭窄从形态学上完全消失，总疗程一般持续1年左右。对于一些难治性患者，可能需持续更长时间。
3、支架的选择：植入塑料支架为大部分良性胆管狭窄的主要治疗方法，同时植入多个支架能够提高支撑效果，较单支架引流效果更好，支架更稳定，每3个月1次的多阶段治疗（一般需3~5个阶段），依从性差。金属支架因其较高的长期通畅率，1年狭窄缓解率可达90%。全覆膜金属支架不仅能够安全移除，且并发症轻微，治疗有效率可达82%～95%。推荐植入时间＞6个月，支架上端位置应超过狭窄段上端1～2cm。不推荐金属裸架。
4、内镜治疗的评价指标：良性胆管狭窄内镜治疗的主要评价指标是支架移除后的长期疗效。一般术后胆管损伤性狭窄长期有效率＞80%，慢性胰腺炎胆管狭窄，其长期有效率则仅为20%～30%或更低。医源性狭窄预防远比治疗重要。
5、恶性狭窄：原发癌性狭窄：胆管癌、胰头癌、壶腹及壶腹周围癌。转移癌性狭窄：胆囊癌、肝癌、胆管细胞癌，腹膜后转移，门脉癌栓。淋巴结转移压迫。
6、恶性胆管狭窄治疗目的--解除梗阻、减轻黄疸、挽救肝功、控制感染，暂时性引流（尚可手术切除的患者）。姑息性治疗（丧失手术机会患者）。
7、内镜治疗优势：姑息性手术、PTCD与内镜治疗患者的总体生存率相似。内镜治疗--较低的并发症发生率、较短的住院时间及较高的性价比。
8、注意事项：不建议诊断性ERCP，IDUS的敏感性和特异性不是非常的高，但参考价值较大。EUS可以很好的显示胆管结构，梗阻远端胆管空虚废用，ERCP难度增大，容易出现穿孔和胰腺炎。高位胆管癌难度大、风险高，慎之又慎！
9、ERCP治疗方式：ENBD、ERBD、SEMS。ENBD--临时性引流措施，一般不超过1月。ERBD--相对长期的内引流措施，为进一步治疗做准备。塑料支架3月左右堵塞，及时更换。预计生存期限超过6个月时应选择金属裸架。已行ENBD、ERBD或SEMS治疗但效果不好或仍有胆道感染时，及时PTCD。
10、ERBD优劣：舒适度高，无胆汁丢失，不易水电解质紊乱。不利于观察胆汁性状（较ENBD、PTCD）并发症--支架堵塞、胆管炎。术前引流仅限于伴有急性胆管炎或严重皮肤瘙痒等严重并发症，或者因术前接受放化疗而使手术推迟的可切除肿瘤患者。
11、支架选择：金属支架的效果优于塑料支架，对于难以确定肿瘤是否可以切除的患者，以及对于肿瘤可切除，但因术前放化疗而推迟手术的患者，植入金属支架是一个性价比较高的方案。即使患者被最终认定无法手术，金属支架的长期通畅率也较高，避免了重复内镜治疗。
12、壶腹及壶腹周围癌内镜治疗方法：乳头开窗旷置肿瘤、ERBD、乳头局切、射频消融等。
13、肝门部胆管恶性狭窄外科指南：肝门部胆管癌的复杂病情常需要个体化选择应用多种影像学方法作出综合分析评估。对于不能手术切除的肝门部胆管癌病例，胆道引流能有效延长患者的生存期。经肝或经十二指肠途径的胆道介入治疗，可提供包括胆管扩张、胆道置管引流、胆道支架引流等多种有效治疗方法，且并发症和风险明显低于胆道手术。单纯姑息性胆道引流应首选胆道介入途径。适应症选择：I型胆管癌患者应用ERCP进行引流或者内支架治疗为比较恰当的适应症；II型患者应采用单/双支架置入治疗（争议）；IIIa和IIIb型肝门胆管肿瘤的ERCP治疗，难度大，风险更高；IV型肝内多支胆管受到侵犯，容易引发“棘手的感染”。一旦黄疸消退不明显，或合并感染，应及时辅助PTCD。理想的治疗目标：简单有效的缓解梗阻性黄疸、低并发症和死亡率、长时间姑息。需解决的问题：塑料支架VS金属支架、单侧引流VS双侧引流（多侧引流）、Side-by-sideVSSide-in-side。肝门部胆管恶性梗阻支架引流术后感染并发症：造影剂进入肝内胆管，缺乏有效引流；逆行感染。
14、总结：
15、探讨新技术：光敏治疗（PDT）、近距离放射疗法和化学疗法（BD管注射、药物支架、放射支架）；EUS-BD、SpyGlass+共聚焦。
二、胆总管结石内镜治疗策略——张锎主任。
1、概述：目前ERCP方式清除胆总管结石已成为首选治疗方式。ERCP治疗胆总管结石已得到公认，形成共识和指南。已在全球范围内得到推广和普及；85%—95%的CBDSt可以经ERCP治愈；10%—15%为困难性/难治性结石。
2、术式选择主要原则：根据患者的个体特点和成本效益分析，始终把患者的临床获益放在首位，手术或腹腔镜，ERCP、PTCS。
3、治疗方式：单纯胆总管结石，首选ERCP治疗；伴随其他合并症，ERCP治疗可以获益的。
以下情况原则上适宜ERCP手术治疗：1）合并肝内胆管结石或合并胆囊结石有一期治疗意愿的，2）合并胆管狭窄，ERCP有难度或治疗远期效果不确定的；3）ERCP难度极大有无法成功可能；4）患者及家属有手术意愿。
4、ERCP术前准备：1）是否有更好的治疗方案？2）术者的技术水平是否能够顺利完成？3）术中出现问题有没有充分的补救措施？4）是否有充足的器械以应对所有可能出现的困难？5W原则：Why?What?When?Who?How?总之，病人受益最大化、创伤最小化。
5、胆总管结石内镜治疗技术的选择：ERCP+EST+取石、ERCP+小切开+扩张+取石、ERCP+中切开+扩张+机械碎石+取石、ERCP+中切开+大扩张+取石、ERCP+中切开+塑料支架、ERCP+中切开+大扩张+Spyglass+激光碎石+取石。
6、手术器械的准备：3.8mm/4.2mm工作管道的治疗性内镜、三腔切开刀，针状刀，DUIL刀，导丝、机械碎石网篮/取碎石一体式网篮、取石网篮：钻石型、八股丝、螺旋形等，扩张气囊（8mm—15mm）及取石球囊，应急碎石器（极少用但需必备）很重要。各种规格的塑料支架（圣诞树或侧翼）及鼻胆管（猪尾或直头）。
7、造影后治疗思路：1）根据临床资料确定是否ERCP以及基本技术路线：普通取石？机械碎石？激光碎石？塑料支架？2）根据术中乳头及胆管造影情况决定具体方式：多大切开？多大扩张？是否碎石？如何碎？3）网篮取石？球囊取石？
8、治疗策略的选择：1）如何确定乳头括约肌切开的大小？取决于胆总管结石大小、多少、乳头结构特点以及是否扩张。2）如何选择扩张气囊的直径？取决于乳头结构特点、胆管出口端直径、最大结石的横径。3）如何选择技术路线？取决于病人身体耐受情况、合并症、近期或远期需要处理的其他问题。选择原则：安全、高效、病人获益最大。
9、困难性/难治性胆管结石：常规方法取石失败或需要特殊技术路线方能成功，占5%—10%。分类：1）结石因素或胆管形态因素：大结石、充满型/铸型结石、嵌顿结石、合并狭窄、S型胆管等，2）解剖因素：消化道重建术后、憩室旁/内乳头、异位乳头。3）患者因素：超高龄、严重的基础疾病、潜在出血倾向。
10、困难性/难治性胆管结石的处理策略：常规ERCP取石失败的病例进一步的决策取决于失败的原因。1）内镜下乳头大气囊扩张术（EPLBD）；2）碎石术:内镜下的机械碎石术（EML）、ERCP+直视下胆道镜的激光碎石术（EHL）、体外震波碎石术（ESWL），3）胆道塑料支架置入或联合药物治疗（UDCA），ERCP联合PTCD或PTCS。
11、良好的结石出路：
12、EPLBD：选择适宜直径的气囊：最大结石直径、乳头形态、胆管出口段直径；合并憩室时尤其慎重选择；长、大乳头不建议单纯EPLBD；合并胆管狭窄时禁用大气囊扩张。
13、取石网篮嵌顿：预防方法：1）ERC之后评估可能遇到的困难，2）确定合适的技术路线，
3）充分解决所有的困难后再行取石。解决办法：1）释放结石后机械碎石，2）针刀多点切开--出血、穿孔风险高，3）选用更大的气囊继续扩张，4）应急碎石--出血、穿孔风险高。
5）退出镜子，再进碎石网蓝，连同取石网蓝和结石同时碎掉。
14、充分的碎石手段：
15、机械碎石（ML）：前提：网篮可以套住结石，目前一般所用碎石网篮开口幅在30-42mm，35mm常见，胆总管充满型结石或结石太大，无法套住结石→LL/EHL。ML如何顺利套住结石并锁定？1）送镜身保证胆管-结石-网篮同轴，2）如充满型可以用取石气囊分离结石间距，3）保证打开时网篮最大的宽径与结石同一水平，4）在结石下方向上推送网篮可以打开的更大，5）套紧结石后保持竖直同轴下碎石。
16、充分的碎石手段：基于直视下胆道镜操作的碎石手段，胆道子母镜或Spyglass，尤其适用于ML无法完成的巨大结石的碎石工作，可能需多次内镜操作，文献报道结石取净率87-%，并发症主要为出血、穿孔。
17、姑息性治疗手段：经内镜胆道支架植入术（ERBD）：适合年老体弱、合并症多、难以耐受长时间内镜操作、存在手术治疗禁忌者；文献报道，术后3-6个月后结石缩小率可达70%，二次取石结石取净率高达93-97%，推荐多根支架同时放置，可配合术后口服消炎利胆药物治疗。每3个月更换？按需更换？一年以上支架通畅率明显下降，不适合为永久性治疗方案，仅为过渡性的姑息性治疗方案，推荐如无症状6个月更换支架或取石。
18、其他治疗手段：经皮胆道镜取石术（PTCS）：治疗效果显著，结石取净率高，尤其适用于存在手术及内镜治疗禁忌的高风险病人或急危重症，治疗时间长，病人依从性差。
19、取石流程：
20、小结：1）术前MRCP充分评估并初步确定技术路线；2）术中结合ERC和乳头情况、现场的器械等制定适宜的对策；3）EST+EPBD+ML--经典的内镜取石术式；4）不必追求一次性完美收场；5）安全有效解决问题是硬道理。
三、超声介入技术在肝胆胰疾病治疗中的应用——刘鸿玉教授。
1、介入性超声内容：被誉为“动针不动刀的外科”，在超声设备精确引导下避开血管，进行精确穿刺，进行活检诊断，脏器造瘘，肿瘤物理或化学性消融，积液或脓肿清除，或进行经皮内窥镜一期或二期工作通道成形术等操作。
2、超声介入在肝胆胰疾病治疗中的应用：1）UG-PTCD及UG-PTGBD是目前应用最广泛、最成熟的技术，可迅速解除梗阻性黄疸胆道梗阻，几乎无禁忌症。2）胆道内外引流及支架内引流是PTCD的技术延伸。2）经皮经肝胆道镜一期或二期工作通道成形术是介入与内镜完美结合。3）ERCP因乳头因素失败病例，ERCP联合PTCD技术。4）ERCP术肠瘘胆瘘超声介入干预。5）急性重症胰腺炎（SPA)，腹膜腔、腹膜后腔（包括假性囊肿）穿刺引流技术。6）肝脓肿等腹腔脏器脓肿病穿刺引流。7）脓肿坏死组织或术后陈旧性血肿介入清除术。8）外周胆道出血的非血管介入处理。9）肝胆胰恶性肿瘤的局部治疗(微波、射频、无水酒精化学消融、I粒子植入）。10）囊肿病的治疗。11）肝胆胰系统占位性病变穿刺活检术。
3、急性坏死性胰腺炎或腹膜后腔隙严重感染，腹膜后间隙存在大量坏死组织时，引流目的应为缓解症状，为手术清除赢得时间，超声引导下的清除术应为绝对禁忌。
4、山东省第三届超声引导经皮肝胆道、胆囊穿刺取石技术专题培训速成班通知：速成班特点：小班教学（限报名人数15人）、与专家面对面交流，手把手教学，超声设备上机操作与强化训练，动物标本手术模拟，手术视频观摩，手术跟台操作教学。时间：年7月9日报到，7月14日结束。
四、ERCP困难插管因素分析及处理策略——医院王东教授。
1、ERCP-内镜技术皇冠上的明珠：ERCP难，乳头深插管更难。难的原因：1)技术复杂，变化多端，2）学习曲线长，3）术者素质要求高，4）风险较高，并发症严重，5）成功率，并发症可控性不佳。
2、掌握适应证、禁忌症是前提和根本。有适应证，任何复杂操作都是必须的；无适应证，任何简单操作都是瞎折腾。要高度重视禁忌证。手术不成功或出现并发症，除了技术原因，更重要的是选择适应证和禁忌证的问题。所以ERCP技术必须要有科学严谨的临床思维。
3、ERCP困难插管原因解剖因素分析：乳头背面有什么，为什么插管复杂？外科学把胆总管分为四段：1）十二指肠上段，特点是表浅易剥离，2）十二指肠后段长约1-2cm，3）胰腺段长约3.15cm，4）十二指肠壁段长约1.65cm。胆总管长度7-9cm，直径约0.6-0.8cm，当胆囊在位时直径超过1cm时应视为病理状态。胆总管81.70%与主胰管汇合，少部分分开开口，常规插管不成功时要格外注意这少部分情况。乳头开口97.65%在十二指肠降部。
4、大体解剖：胆管、胰管走形、方向明显不同。胰管解剖，长度13cm，管径：头端0.4cm,尾端0.2cm。直形纤细。胰管变异。与胆道相比，变异更多。曾在一例因胆囊管低汇流，ERCP进入胆囊取石，拉网蓝困难造成撕裂，后果严重的病例，说明规范操作很重要。
5、ERCP困难插管力学因素分析：乳头是软的，插管时受外力推挤容易变形，管腔弯折，注意角度改变。狭窄腔道里的软导丝力量巨大，容易形成瘘口、夹层、穿孔。ERCP插管难在以下几点：1）乳头软的变形，2）管腔易皱折，3）不能直视，4）器械不能精确调控。所以要顺势而为，导丝试探前行，不可强求。强调操作手法要巧。
6、ERCP器械的选择：术前要详细了解病史、症状、体征、检验、检查结果，从而规划设计ERCP处理策略。内镜选择，切开刀的选择，导丝的选择，引流管的选择（鼻胆管、支架），术后处理（常规、影像学、内镜介入、手术）都是要考虑的。仔细合适的内镜操作是基础，不是全部，严谨科学的临床思维最为重要——ERCP是需要设计的。
7、乳头深插管相关的力学分析：好的导丝有智能成袢能力！好的导丝：1）不可太硬，2）不能太软，3）可控的变形能力，4）好的支撑能力。
8、“最难乳头”的插管：乳头又大又软，缺乏支撑力，容易变形，可用袖套缩短法。在操作过程中要不断地进行调整，必要时把刀头塑型，把刀头塑成直线型。这种乳头用针刀也是不错的办法之一。
9、ERCP基本原则：（1）对位：找准开口，找对十二指肠乳头开口，做之前要仔细观察，不要盲目着急地去插管，插管前仔细观察和分析非常重要。（2）对线的重要性：导丝、导管与胆胰管轴线尽量一致。ERCP插管是滑进去的，不是插进去的，更不是穿刺进去的。涉及到镜身、导管、导丝等问题。（3）插管动作要点：1）摆正乳头的位置是成功的基础：大小弯角钮、镜身，2）器械（镜头）接近乳头的方法——插管动作，包括抬钳器、大弯角钮、拉镜、左旋镜身的选择。
10、选择性插管的技巧：定位（看入口），定线（看轴线）；有8种单动作，种组合动作；选择合适的导管、导丝，对位、对线准确，时机（避免呼吸、肠蠕动的影响）。具体采取哪种动作或组合需要练习和总结，变成下意识动作。
11、ERCP困难插管应对策略：（1）导丝引导与造影剂引导法，现在常规是导丝引导法。困难病例：两者相结合。胰腺纤维化的慢性胰腺炎可选择造影剂引导法。副乳头插管乳头位置不好摆（镜头乳头距离太近），镜身不稳定：先用导丝进行插管，切开刀也要跟一点，导丝进去了，切开刀就可以跟进去了。（2）双导丝（胰管导丝占据法），其实际用的是比较多的。乳头松松夸夸的容易进胰管，这时导丝不要取出来，要珍惜这次机会。导丝不是堵塞，而是引导切开刀（排斥法）。通过导丝超选并占据胰管，起到固定乳头、促使胰管和共同通道直线化和指引胆管方向。（3）经胰管预切开法，（4）胰管支架法。通过导丝超选并占据胰管，起到固定乳头、促使胰管和共同通道直线化和指引胆管方向。（5）针状刀，对又大又软的乳头比较适合，大乳头选择最高点，距离肠壁最远点开窗。刀的粗细影响切开的效果，可以用Duil刀来切。（6）特殊导丝:1）M型（超滑）导丝：可以血管介入导丝，比较便宜。如果导丝仅1.5-2.6米，不够长交换，可以从活检孔注水法进行交换。2）Looptip带圈导丝胰管插管原理，适合于又大又软的乳头。这款导丝效果不错，安全性要比直头导丝好，用导丝插管，切开刀的作用主要是调方向。3）插管利器——小丑导丝，可以用非常小的力量形成一个圈，在力量的作用下形成圈后就容易通过狭窄段。4）响尾蛇导丝，比一般的导丝的可控性，可旋转性要好，有两个可以成圈的位置，后边比较硬。导丝的可控性（旋转性、成圈能力）很重要。好的导丝的有智能成袢能力。（7）副乳头插管是很考验人的耐心和耐力的，是用导丝插管，刀不要急着进去。
12、憩室乳头：止血夹牵拉法，在乳头开口的侧粘膜下注射法，器械辅助法，器械塑形法，可以把切开刀进行塑形，有利操作。如果需要，导丝也可以塑形，方便，有效，常用，个性化，随机应变。目的是为了手术成功。还是要遵循插管的基本原则，但也有自己的特点。
13、二次ERCP的成功率和并发症是非常好的：有时，懂得放弃也一种智慧。
14、总结：ERCP术前谁也不能准确预计难度和时间，因为ERCP充满变数和挑战，需要精雕细琢、动脑加动手，不可粗暴蛮干、只动手不动脑。内镜医生一定要多动脑子。因为ERCP不只是一门技术，更是一门艺术。这些正是ERCP的魅力所在。
五、ERCP并发症的防治——庄东海主治医师。
1、一般并发症：心血管并发症-低血压、高血压、心律失常；呼吸系统-呼吸抑制、缺氧，药物反应，造影剂过敏，血糖变化-高血糖、低血糖。
2、操作并发症：1）即时并发症：出血、穿孔、支架移位、结石嵌顿。2）近期并发症：胆系感染、胰腺炎、出血。3）远期并发症：胆系感染-反流性胆管炎、胆囊炎，反流性胃炎，支架移位，ERBD后继发性结石。
3、ERCP并发症的危险因素：操作者因素：经验、ERCP操作例数、操作水平。技术因素：困难插管、操作器械。患者因素：合并症、凝血机制、SOD。解剖因素：肠道入路梗阻、胆管狭窄、结石嵌顿等。
4、ERCP并发症的预防：严密观察病情变化-记录术后症状及生命体征，不要忽视任何术后疼痛-可能的胰腺炎或穿孔，不要把疼痛原因一概归结为内镜骚扰肠道及肠道气体，记录任何发热/寒战、恶心/呕吐。出院指导。五大法宝－吲哚美辛栓、PPI、CT、胃肠减压、抗生素－－郭学刚。
5、出血危险因素：凝血机制异常：基础疾病、抗凝药物、阿司匹林；EST纯切开电流、电凝不足；不恰当的切开-切开方向、拉链式切开；壶腹肿瘤、乳头水肿；肝硬化-门脉高压食管胃底静脉曲张、脾大脾亢；非技术原因：血管变异-裸血管区出现十二指肠后动脉分支。
6、出血预防：检查并纠正凝血状态，停用抗凝药物、抗血小板药物，药物替代治疗，合适的切开电流；配合球囊扩张（小切开+球囊扩张）；注意切开方向，防止拉链式切开。
7、出血治疗：一般治疗：扩容，纠正凝血状态，酌情止血药物（全身、局部），必要时输血
内镜下止血：局部注射、电凝、热探头、氩气刀、覆膜可回收金属支架、止血夹、组织胶喷洒。血管介入止血，手术治疗。
8、穿孔类型及危险因素：胃肠道穿孔(I型)：肿瘤晚期恶病质、胃肠道改道手术术后、脊柱后凸畸形、肠道肿瘤导致的狭窄，内镜对肠壁过度施压；乳头切开处穿孔（II型）：SOD、小乳头、困难乳头插管、预切开、十二指肠憩室、大球囊扩张，多见于不当EST；胆管胰管穿孔/假道形成（III型）：不合适的导丝等器械、操作者及助手经验不足。小的腹膜后穿孔（IV型）：多偶然发现，可能与过度充气有关。
9、穿孔预防：评估穿孔风险，必要时替代治疗方案；轻柔操作十二指肠镜，或结肠镜、小肠镜替代；识别解剖结构；注意乳头切开方向、切开长度，警惕拉链式切开；合理的柱状球囊扩张；选择合适的导丝，杜绝暴力操作；学会识别影像学改变-膈下游离气体、腹膜后气体。
10、穿孔治疗：一般治疗：胃肠减压、营养支持治疗、抗生素、抑酸；有效的胆汁引流，甚至负压吸引，预防胆漏；ENBD效果优于ERBD；必要的穿刺引流，防止脓肿形成；内镜下治疗-止血夹夹闭、荷包缝合线圈、组织胶封闭；外科支持-手术治疗。
11、内镜治疗后胰腺炎（PEP）危险因素：肥胖、年轻、女性；乳头水肿-长时间操作乳头刺激、困难乳头插管、反复进入胰管、胰管口电凝；胰管损伤-器械反复进入胰管、胰腺过度显影且排空欠佳、导丝损伤分支胰管；胰酶原异常激活-带结石碎屑、胆汁的器械进入胰管，胰管张力过大腺泡破裂；胰管开口损伤-止血夹夹闭、组织胶堵塞；提醒：警惕术前未发现的胆源性胰腺炎急性发作！
12、PEP预防：轻柔操作，警惕暴力损伤，及时透视；造影过程透视监护，避免胰管过度显影，频繁吸引；评估胆管操作难度，防止乳头过分激惹；选择合适的导丝，监视其胰管内走形方向；选择性胆管插管，严禁盲插；术前吲哚美辛栓纳肛（唯一证明有效的药物，近期有争议）；防性抑酶药物？（术前、术中、术后，各中心研究矛盾）；预防性胰管支架植入可降低PEP的发生，但PD支架失败显著增加PEP。预切开不增加PEP。
13、PEP治疗：禁食、抑酸、抑酶，严密监测，及时复查，影像学检查；轻型胰腺炎：保守治疗为主；重症胰腺炎：多学科合作的系统治疗（MDT），液体复苏，营养支持（北京治疗白癜风哪家医院效果好白癜风早期发病的表现
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